W 2025 roku na Ziemi będzie więcej dorosłych w wieku 65 lat i więcej niż dzieci poniżej 5 roku życia. W 2030 r. co piąty Europejczyk będzie miał ponad 65 lat, a odsetek osób w wieku 80 lat i więcej w populacji ogólnej wzrośnie o 7,5%. Wg przewidywań GUS (1), do około 2040 roku, proces starzenia się ludności najsilniej dotknie województwa podkarpackie, warmińsko-mazurskie i podlaskie, najłagodniej będzie przebiegał w województwach mazowieckim oraz łódzkim i pomorskim. W efekcie „najmłodszymi” regionami będą wówczas pomorskie i wielkopolskie oraz mazowieckie i małopolskie. „Najstarszym” regionem pozostaną: województwo opolskie, a także świętokrzyskie, podlaskie i łódzkie. Nasze zachodnie społeczeństwo starzeje się, a jego średnia długość życia rośnie. Optymizm wynikający ze wzrostu długości życia należy jednak złagodzić poprzez wzrost zachorowalności na choroby przewlekłe wraz z wiekiem, a także ich wpływ na autonomię i niezależność funkcjonalną oraz rosnące zużycie zasobów zdrowotnych. Te przewlekłe patologie to głównie choroby metaboliczne, choroby neuro- i sercowo-naczyniowe, nowotwory, patologie neurodegeneracyjne i zaburzenia pamięci, choroby kostno-stawowe i zaburzenia psychiczne. Wszystkie one mają wpływ na zdrowie funkcjonalne, żywieniowe, psychiczne i jakość życia osób starszych.
Eksperymenty z geriatrią sięgają XIX wieku, ale dopiero w 2004 roku stała się ona specjalizacją we Francji. Rzeczywiście, wzrost średniej długości życia i starzenie się społeczeństwa doprowadziły do rozwoju opieki i know-how wśród zawodów medycznych. W rezultacie geriatria jest sektorem zdrowia stale się rozwijającym i podobnie jak w innych obszarach zdrowia potrzebuje wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Specjalista powinien znać wpływ starzenia się na organizm człowieka, rozpoznawać i leczyć zespoły geriatryczne, diagnozować i leczyć choroby powszechnie spotykane u osób starszych, ale także wiedzieć, jak korzystać z zasobów systemu zdrowotnego i medyczno-społecznego przeznaczonych dla osób w podeszłym wieku. Nabycie tych umiejętności należy do wyzwań w zakresie promowania pomyślnego („zdrowego”) starzenia się.
Geriatria to priorytetowa (2) specjalizacja medyczna zajmująca się schorzeniami fizycznymi, psychicznymi, funkcjonalnymi i społecznymi w leczeniu ostrym i przewlekłym, rehabilitacją, profilaktyką i opieką u schyłku życia osób starszych (3). Specjalizację z geriatrii wprowadzono w Polsce w latach 80. XX wieku. Wtedy też zaczęto prowadzić specjalistyczne szkolenia i powoływano pierwsze jednostki akademickie. Pierwsza Klinika Geriatrii powstała w Krakowie na Uniwersytecie Jagiellońskim (4). Klasyfikacja wiekowa pacjentów jest różna w różnych krajach, wiekiem granicznym jest 60. rok życia. W Polsce przyjęto jako wiek graniczny 65 rok życia (5). Uważa się, że opieka jest najbardziej potrzebna pacjentom w tzw. pełnej fazie starości, czyli po 75. roku życia, u których zdecydowanie zwiększa się prawdopodobieństwo niesprawności funkcjonalnej i ryzyko wystąpienia jednego z wielu tzw. Wielkich Problemów Geriatrycznych. Terminem tym zwykło się określać przewlekłe i wieloprzyczynowe zespoły starczej niesprawności, których obecność prowadzi do utraty autonomii i kontroli nad życiem lub/i stanowi duże obciążenie psychofizyczne, organizacyjne i ekonomiczne dla opiekunów rodzinnych i systemu opiekuńczego (6, 7, 8). Zalicza się do nich takie stany, jak: nietrzymanie moczu i/lub stolca (Incontinence), zespoły otępienno-depresyjne (Intellectual failure), unieruchomienie (Immobility), zaburzenia równowagi i upadki (Instability), objawy jatrogenne (Iatrogenic disease), a często upośledzenie widzenia, słyszenia i innych funkcji życiowych. Nie stanowią one bezpośredniego zagrożenia życia, natomiast w sposób zasadniczy przyczyniają się do pogorszenia jego jakości.
Schorzenia mogą objawiać się inaczej wraz z wiekiem, a ich rozpoznanie jest często trudne. Odpowiedź na leczenie może być opóźniona i konieczna jest pomoc medyczna i społeczna. Typowy pacjent, który wyniesie korzyści z opieki geriatrycznej choruje nie tylko np. na cukrzycę, nadciśnienie, chorobę zwyrodnieniową stawów i osteoporozę, ale również ma zaburzenia pamięci, depresję, upadki i nietrzymanie moczu. Geriatria wykracza zatem poza medycynę narządową i oferuje dodatkową opiekę w ramach zespołów multidyscyplinarnych. Jej zasadniczym celem jest optymalizacja stanu funkcjonalnego pacjentów w podeszłym wieku oraz poprawa jakości życia i autonomii. Geriatrii (medycyny starości) nie należy mylić z gerontologią, która jest nauką o procesach starzenia się i o wszystkim, co jest z nią związane.
Medycyna geriatryczna nie jest definiowana konkretnie na podstawie wieku (leczonych pacjentów), ale musi zajmować się specyficzną zachorowalnością osób starszych. Większość pacjentów to osoby w wieku powyżej 65 lat, jednak główne wyzwania w specjalności medycyny geriatrycznej dotyczą szczególnie grupy osób w wieku 80 lat i więcej. Opieka geriatryczna jest dedykowana osobom starszym z wielochorobowością i wielolekowością, których charakteryzuje tzw. zespół kruchości czyli znaczne ryzyko pogorszenia sprawności.
Zespół multidyscyplinarny
Opieka geriatryczna to holistyczne podejście do zdrowia osób starszych, które obejmuje specjalistyczne leczenie, profilaktykę i wsparcie w codziennym funkcjonowaniu czyli wsparcie również w zakresach poza medycznych, których nie da się u tych chorych oddzielić. Geriatria to medycyna zespołowa. Różne zawody medyczne i paramedyczne działają w sposób synergiczny i komplementarny, aby zapewnić opiekę najlepiej dostosowaną do indywidualnych potrzeb osoby starszej zarówno w środowisku szpitalnym, jak i domowym. To właśnie na podstawie tej wspólnej oceny opracowywany, wdrażany i dostosowywany jest spersonalizowany plan opieki dla każdego pacjenta. Łatwiej tego dokonać w warunkach szpitalnych, na oddziałach geriatrycznych.
Terapeuta zajęciowy. Głównym zadaniem terapeuty zajęciowego jest umożliwienie osobie starszej utrzymania, odzyskania lub zdobycia większej autonomii w czynnościach życia codziennego.
Dietetyk. Dietetyk pełni funkcję punktu odniesienia w zakresie żywienia w zespole multidyscyplinarnym. Wykrywa wszelkie objawy niedożywienia i wdraża strategię żywieniową przeciwdziałającą temu zjawisku. W ten sposób równoważy dietę zgodnie z potrzebami, a także życzeniami i przyzwyczajeniami pacjenta.
Neuropsycholog. Rolą neuropsychologa jest ocena charakteru i zakresu zaburzeń poznawczych (pamięci, uwagi, rozumowania, języka itp.) osoby starszej.
Terapeuta psychomotoryczny. Wsparcie psychomotoryki geriatrycznej ma na celu poprawić osobom w podeszłym wieku ich umiejętność radzenia sobie z różnymi sytuacjami życiowymi. Jakość życia, komfort psychiczny, aktywność i integracja społeczna mogą być znacznie lepsze, ponieważ pacjenci zyskują więcej pewności, więcej wiary w siebie, poszerzają własne możliwości działania i osiągają większą wolność osobistą. Poprzez stymulację sensoryczną terapeuta psychomotoryczny aktywuje pięć zmysłów, niezależnie od tego, czy są one upośledzone, czy funkcjonalne, w celu uzyskania lepszej świadomości ciała i postawy.
Pracownik socjalny. Pracownik socjalny powinien pomóc osobie starszej i jej rodzinie w procedurach administracyjnych. Wyjaśnia i doradza pacjentowi i jego rodzinie, aby zapewnić pacjentowi optymalną opiekę po wyjściu ze szpitala.
Logopeda. Logopeda zajmuje się oceną, badaniem przesiewowym i rehabilitacją zaburzeń połykania, a także doskonaleniem lub utrzymaniem komunikacji ustnej lub pisemnej.
Fizjoterapeuta. Fizjoterapeuta oferuje indywidualnie dostosowane ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mięśni, wytrzymałość i mobilność osób.
Lekarz rehabilitant. Lekarz rehabilitant projektuje i nadzoruje programy readaptacyjne i rehabilitacji pacjentów. Jego misją jest minimalizowanie skutków wypadku lub choroby.
Geriatra. Specjalistycznym monitorowaniem medycznym starszego pacjenta zajmuje się lekarz geriatra. Geriatra nie tylko leczy, ale także doradza w zakresie zmiany stylu życia, diety oraz rehabilitacji, co ma na celu poprawę jakości życia seniora. Koncentruje się na zagrożeniach klinicznych, takich jak ryzyko odleżyn, upadków, bólu, ucieczki. Lekarz geriatra musi być nie tylko specjalistą medycyny ogólnej lub chorób wewnętrznych, ale także posiadać dogłębne szkolenie z zakresu geriatrii i psychogeriatrii. Musi wiedzieć, jak uwzględnić wielość patologii obserwowanych u starszych pacjentów, polipragmazję oraz zrozumieć ich czasami złożone wzajemne interakcje. Naczelnym celem specjalistów geriatrii jest minimalizowanie i kompensowanie deficytów czynnościowych starzejącego się człowieka w celu poprawy jakości jego życia oraz umożliwienia mu jak najdłuższego i samodzielnego pozostawania we własnym środowisku życiowym.
Pielęgniarki i opiekunowie. Pielęgniarki i opiekunowie ściśle ze sobą współpracują. Oceniają stan zdrowia pacjenta, projektują i ustalają indywidualne plany opieki, planują i zapewniają odpowiednią opiekę oraz wdrażają zabiegi realizowane na receptę.
Całościowa ocena geriatryczna (COG)
Ważnym elementem opieki geriatrycznej jest ocena wielowymiarowa (Comprehensive Geriatric Assessment, COG) (10), badająca m.in. stan funkcjonalny, poznawczy, socjalny oraz emocjonalny pacjenta, która jest/powinna być przeprowadzana na oddziałach geriatrycznych (lub innych, ale tylko wobec pacjentów 60+) oraz w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ocenia ona zakres występujących zaburzeń oraz pomaga ustalić priorytety w leczeniu i rehabilitacji oraz opiece (11, 12).
Pierwszym ocenianym obszarem jest wydolność funkcjonalna osoby w wieku podeszłym, w rozumieniu zdolności do samodzielnego funkcjonowania w otaczającym świecie. Najczęściej stosuje się tutaj skalę podstawowych czynności życia codziennego (Activities of Daily Living, ADL) (13, 14) oraz skalę zaawansowanych czynności życia codziennego (Instrumental Activities of Daily Living, iADL) (15). Pierwsza z wymienionych skal ocenia zdolność danej osoby do funkcjonowania w najbardziej podstawowym wymiarze (zdolność do samodzielnego umycia się, ubrania i rozebrania, przyjęcia podanego posiłku, możliwości przemieszczenia się z łóżka na fotel, kontrolowania czynności fizjologicznych, korzystania z toalety), druga natomiast ocenia zdolność badanej osoby do funkcjonowania w szerszym zakresie (np. zdolność zrobienia zakupów żywnościowych, przygotowania sobie posiłku, możliwości zrobienia prania, umiejętności korzystania z telefonu, zdolności do przejścia dystansu dalszego niż zwykle pokonywany podczas spacerów, zdolności do samodzielnego przyjmowania leków itp). Przesiewowej, rutynowej oceny sprawności ruchowej i funkcjonalnej starszego pacjenta można dokonać za pomocą testów: Test „Wstań i Idź” (Timed Up and Go – TUG) (16, 17), Test chodu i równowagi wg Tinetti (POMA) (18, 19), Bateria Krótkich Testów Sprawności Fizycznej (Short Physical Performace Battery – SPPB), Ocena prędkości chodu, Indeks Oceny Podstawowych Czynności w Życiu Codziennym wg Barthel (14). Uzyskane informacje mogą ukierunkować na odpowiednie dopasowanie interwencji rehabilitacyjnej i edukacyjnej.
Kolejnym obszarem oceny wchodzącym w skład COG jest ocena stanu fizycznego osoby w podeszłym wieku. Mieszczą się tutaj skale oceniające ryzyko powstania częstych w starszym wieku powikłań, takich jak upadki (z ich medyczną konsekwencją w postaci złamań, najczęściej bliższej nasady kości udowej, potocznie zwanych złamaniami biodra), ryzyko rozwoju owrzodzeń odleżynowych (skala Norton (20)), ryzyko niedożywienia i inne. Stwierdzenie podwyższonego ryzyka każdego ze wspomnianych zaburzeń stanowi punkt wyjścia do interwencji edukacyjno-rehabilitacyjnej – nauki prawidłowego utrzymywania równowagi, edukacji związanej z tym, jak unikać zagrożeń (np. noszenie butów na podeszwie o wysokiej przyczepności), czy edukacji z zakresu żywienia.
Trzeci obszar obejmuje ocenę pod względem socjalnym. Mieszczą się tutaj informacje na temat statusu społecznego osoby w wieku podeszłym, poziomu zabezpieczenia finansowego oraz niezmiernie istotne informacje na temat tego, kto opiekuje się daną osobą.
Do całościowej oceny geriatrycznej należy również ocena występowania ewentualnych zaburzeń funkcji poznawczych i nastroju. W tym segmencie oceny wykorzystuje się najczęściej Krótką Skalę Oceny Stanu Umysłowego (Mini-Mental State Examination – MMSE) wg Folstein (21) oraz test rysowania zegara (Clock Drawing Test – CDC) (22, 23). Inne wykorzystywane do przesiewowej oceny stanu funkcji poznawczych testy to: Skrócony Test Sprawności Umysłowej (Abbreviated Mental Test Score – AMTS) wg Hodgkinsona (14), Test Oceny Upośledzenia Funkcji Poznawczych (UFP) wg Blesseda (24, 25), Mini-COG, Test MoCA. Przesiewowej oceny nastroju można dokonać, stosując jedną z wersji Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (Geriatric Depression Scale – GDS) wg Yesavage’a (14).
W grupie pacjentów w podeszłym wieku istotnie częściej występują lub, co bardzo istotne, współwystępują: niedożywienie, sarkopenia i zespół słabości. Przesiewowej oceny w kierunku ryzyka niedożywienia lub niedożywienia dokonuje się za pomocą skali NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002) oraz skali MNA (Mini-Nutritional Assessment) (26), a w kierunku sarkopenii – za pomocą skali SARC-F (27). Przesiewową ocenę w kierunku zespołu słabości wykonuje się za pomocą skali wg Fried (Cardiovascular Health Study – CHS) (28) oraz skali Rockwooda (Canadian Study of Health and Aging – CSHA) (29).
Kogo przede wszystkim należy oceniać:
- osoby w późnej starości (w wieku 80+)
- pacjentów ze złożoną, zaawansowaną wielochorobowością i wielolekowością
- osoby ze złożoną niesprawnością (poznawczą, ruchową, samoobsługową oraz z upadkami w wywiadzie)
- pacjentów otrzymujących lub wymagających wsparcia systemowego (np. MOPS)
- osoby, które przebyły ciężką sytuację stresową lub chorobę
- pacjentów wymagających częstych nieplanowych konsultacji lekarskich lub interwencji w ramach pomocy doraźnej.
Celami COG w gabinecie lekarza POZ powinny być:
- ocena problemów zdrowotnych (określanie wzorców wielochorobowości i współchorobowości, które mogą sprawiać trudności w prowadzeniu skutecznego leczenia lub ograniczać potencjalne korzyści osiągane z jego prowadzenia)
- badanie przesiewowe w kierunku tzw. dużych problemów geriatrycznych
- ocena potrzeb pielęgnacyjnych i opiekuńczych wraz z określeniem dostępnych dla pacjenta systemów wsparcia i systemów zaradczych
- ocena potrzeb rehabilitacyjnych i określenie indywidualnego zapotrzebowania na zaopatrzenie ortopedyczne i środki pomocnicze
- ocena bezpieczeństwa środowiska domowego i możliwości ekonomicznych pacjenta.
W ramach COG lekarz sprawdza między innymi:
- poziom widzenia i słyszenia
- stan skóry
- poczucie samotności i stany depresyjne
- stany bólowe
- związek objawów niepożądanych z zażywanymi lekami
- wyniki badań diagnostycznych
- poziom zaburzeń pamięci oraz problemów z poruszaniem się
- sytuację rodzinną i środowiskową, np. utrata członka rodziny, wsparcie członka rodziny w opiece, możliwość samoopieki.
Na podstawie wywiadu lekarz geriatra zaleca dalsze leczenie i postępowanie opiekuńcze. COG bez wdrożonego następczo postępowania prewencyjno-terapeutycznego i właściwego procesu kontroli jest nieskuteczna.
Żeby odpowiednio dobrać strategię edukacyjną, niezależnie od tego czego ona dotyczy, należy całościowo ocenić osobę w wieku podeszłym. Świadomość powyższych uwarunkowań oraz dostępności prostych narzędzi oceny wchodzących w skład COG może pomóc osobom zaangażowanym w działania edukacyjne na rzecz osób w wieku podeszłym lepiej wypełniać swoją trudną, ale społecznie niezbędną i moralnie piękną misję.
AUTOR: Dorota Olszewska-Słonina
Katedra Patobiochemii i Chemii Klinicznej, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu; dorolsze@cm.umk.pl
Bibliografia:
- GUS – Główny Urząd Statystyczny
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2022 r. w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny (Dz.U. z 2022 r. poz. 2814)
- Program specjalizacji w dziedzinie GERIATRII (moduł podstawowy i moduł specjalistyczny) dla lekarzy nieposiadających odpowiedniej specjalizacji I lub II stopnia, lub tytułu specjalisty w odpowiedniej dziedzinie medycyny. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, 2018-11-13.
- Kaluźniak-Szymanowska A., Krzymińska-Siemaszko R.G. Historia geriatrii i gerontologii od starożytności do współczesności. Med Og Nauk Zdr. 2019;25(4):230-234; DOI: https://doi.org/10.26444/monz/113248
- Derejczyk J., Grodzicki T., Jakrzewska-Sawińska A., Jóźwiak A., Klich-Rączka A, Wieczorkowska-Tobis K., Standardy świadczenia usług medycznych w specjalności geriatria. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce i Konsultanta Krajowego w dziedzinie geriatrii. „Gerontologia Polska” 2005; XIII, 2: 67–83.
- Coni N., Webster S. Geriatrics. Blackwell Science, 1998
- Isaacs B. The challenge of geriatric medicine. Oxford University Press, 1992.
- Schroll M. Research on aging: geriatric perspectives. Ugeskr Laeger 1992, 154(42): 2889-95.
- Polipragmazja to pojęcie oznaczające przyjmowanie co najmniej pięciu leków jednocześnie. Jest to zjawisko bardzo niebezpieczne, szczególnie u pacjentów geriatrycznych. Sytuacja taka wynika najczęściej z błędów w leczeniu i prowadzi do występowania licznych interakcji pomiędzy stosowanymi lekami.
- Scanlan B. C., The value of comprehensive geriatric assessment, „Care Manag J” 2005, 6,. 2–8.
Piotrowicz K., Gąsowski J. Całościowa Ocena Geriatryczna a kierunki edukacji seniorów. LABOR et EDUCATIO nr 2/2014, 145-151.
Rubenstein LZ. An overview of comprehensive geriatric assessment. In Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R(eds): Geriatric Assessment Technology. The State of the Art. Milan, Editrice Kurtis, 1995, pp 1-9.
- S. Katz, T. D. Downs, H. R. Cash, R. C. Grotz, Progress in development of the index of ADL, „Gerontologist” 1970, 10, 20–30.
- Geriatria z elementami gerontologii ogólnej: Podręcznik dla lekarzy i studentów. Red.: T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska, Via Medica, Kraków 2006
- M. P. Lawton, E. M. Brody, Assessment of older people: Self-maintaining and instrument al activities of daily living, „Gerontologist” 1969, 9, 179–186.
Podsiadlo D., Richardson S.: The Timed Up & Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148.
- Bohannon RW.: Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis. J Geriatr Phys Ther 2006;29:64-68.
- Tinetti M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1986,34: 119-126.
- Abrams W.B., Beers M.H., Berkow R. (1995) The Merck Manual of Geriatrics second edition. Whitehouse Station, Merck Research Laboratories, New York
Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. (red.) Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. PZWL, Warszawa, 2008.
- M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. McHugh, “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, „J Psychiatr Res” 1975, 12, 189–198.
- K. Shulman, R. Shedlesky, I. Silver, The challenge of time: clock drawing and cognitive function in the elderly, „Int. J. Geriatr. Psychiatry” 1986, 1, 135–140.
Watson YI, Arfken CL, Birge SL. Clock completion: an objective screening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1235-1240.
Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and senile change in cerebral grey matter of elderly subjects. Br J psychiatry 1968; 114: 797-811.
- Ball LJ, Bisher GB, Birge SJ. A simple test of central processing speed: an extension of the Short Blessed Test. J Am Geriatr Soc 1999; 47:1359-1363.
- Guigoz Y, Vellas B. Nutritional Assessment in Older Adults : MNA® 25 years of a Screening Tool and a Reference Standard for Care and Research; What Next? J Nutr Health Aging. 2021;25(4):528-583. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y.
- Williams GR, Al-Obaidi M, Dai C, Bhatia S, Giri S. SARC-F for screening of sarcopenia among older adults with cancer. Cancer. 2021;127(9):1469-1475. doi: 10.1002/cncr.33395.
- Walston J., McBurnie M.A., Newman A. Tracy RP, Kop WJ, Hirsch CH, Gottdiener J, Fried LP. Cardiovascular Health Study. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch. Intern. Med. 2002; 162(20): 2333–2341. doi: 10.1001/archinte.162.20.2333.
- Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, Mitnitski A. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ.2005;173(5):489-495.
#FunduszeUE #FunduszeEuropejskie
„Materiał powstał w ramach projektu partnerskiego pn. Opieka długoterminowa – kształcenie kadr Etap I- dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej„